Lésion médullaire

Aperçu

Une lésion médullaire (LM) peut avoir des effets considérables sur la qualité de vie d'une personne, notamment sur sa fertilité et ses fonctions sexuelles. La sexualité est un élément important de l'identité d'une personne, car elle est liée à l'image de soi et aux relations interpersonnelles. La majorité des hommes atteints d'une lésion médullaire connaissent des changements dans la fertilité et la fonction sexuelle en raison de la fonction physique, des sensations et/ou de la réponse à la stimulation.  

Symptômes

Les hommes peuvent subir toute une série de changements émotionnels et psychologiques après une LM, pendant leur processus de réhabilitation. Alors qu'ils commencent à établir une nouvelle normalité et à explorer leur sexualité, ils peuvent éprouver une incapacité à obtenir ou à maintenir une érection (dysfonction érectile), ou des difficultés à éjaculer selon le type et le niveau de leur blessure.

En plus de présenter des symptômes de dysfonction sexuelle, les hommes peuvent également se présenter pour une évaluation de leur infertilité, soit en raison de problèmes d'éjaculation, soit en raison d'une diminution du nombre de spermatozoïdes.

Causes

Fonction sexuelle

Les hommes ont deux types d'érections, psychogéniques et réflexes. Les érections psychogènes se produisent avec une stimulation auditive, mentale ou visuelle. Lors de la stimulation, le cerveau envoie un message aux nerfs de la moelle épinière au niveau T10-L2, ce qui provoque l'érection du pénis. Les hommes ayant une blessure incomplète à un niveau bas sont plus susceptibles d'avoir des érections psychogènes que les hommes ayant des blessures incomplètes à un niveau élevé. Les hommes avec une lésion médullaire complète sont moins susceptibles d'avoir des érections psychogènes.

Une érection réflexe est une réponse involontaire qui se produit lors d'un contact physique avec le pénis ou d'autres zones érotiques. Elle ne nécessite pas de stimulation psychologique comme une érection psychogène. Les nerfs nécessaires à une érection réflexe sont situés dans la région sacrée de la moelle épinière au niveau de S2-S4. La plupart des hommes atteints d'une lésion médullaire sont encore capables d'avoir une érection réflexe avec une stimulation physique, à moins que la voie S2-S4 ne soit endommagée.

Enfin, les hommes atteints d'une LM peuvent souffrir de spasticité, qui peut interférer avec la fonction sexuelle. La spasticité peut augmenter avec la stimulation sexuelle, entraînant une dysréflexie autonome, qui peut nécessiter un arrêt temporaire de l'activité sexuelle. Il est intéressant de noter que l'éjaculation peut réduire la spasticité jusqu'à 24 heures.

Fertilité

Plus de 90 % des hommes atteints d’une LM signalent un problème d'éjaculation. L'éjaculation nécessite que le segment de la moelle épinière situé entre T10-L2 soit intact. Les problèmes d'éjaculation peuvent affecter la satisfaction sexuelle et la fertilité. Les hommes peuvent souffrir d'anéjaculation (incapacité d'éjaculer) ou d'éjaculation rétrograde (l'éjaculation se déplace vers la vessie au lieu de sortir du pénis). Le sperme qui se mélange à l'urine dans la vessie quittera le corps pendant la miction sans causer de dommages, mais peut rendre difficile la grossesse de votre partenaire.

En plus de l'éjaculation, les hommes atteints d'une LM peuvent également avoir des problèmes de fertilité liés à la production et à la qualité du sperme. Le nombre de spermatozoïdes peut chuter de façon spectaculaire au cours de la période initiale suivant une lésion médullaire, mais il s'améliore généralement avec le temps.

Diagnostic

Votre prestataire de soins peut établir un diagnostic de dysfonction érectile en fonction de votre anamnèse, en particulier si vous aviez une fonction érectile normale avant votre LM. Lorsque vous en discutez avec votre prestataire de soins, il est utile d'avoir des informations concernant le niveau et l'étendue de votre lésion. Selon vos antécédents et d'autres conditions médicales, votre prestataire de soins peut également vérifier votre niveau de testostérone ou effectuer une échographie pénienne avec doppler (échographie pour mesurer le flux sanguin dans le pénis).

Si vous avez des problèmes de fertilité, votre prestataire de soins vous demandera d'effectuer une analyse de sperme. S'il n'y a pas ou peu de spermatozoïdes, une analyse de votre échantillon d'urine après l'éjaculation peut révéler la présence d'une éjaculation rétrograde. Les tests de laboratoire qui peuvent être utiles comprennent la testostérone totale et l'hormone folliculo-stimulante pour déterminer s'il y a un problème de production de sperme dans les testicules.

Traitements

Dysfonction érectile

Le type de traitement dépend de la gravité et de l'étendue de la LM. Il existe plusieurs options, mais les hommes atteints de lésions médullaires peuvent avoir des préoccupations particulières quant à leur utilisation. Veuillez consulter votre prestataire de soins de santé pour décider quelle option de traitement vous convient le mieux.

Les traitements des dysfonctions érectiles comprennent :

  • Médicaments par voie orale. Il existe actuellement quatre médicaments oraux approuvés aux États-Unis pour le traitement des dysfonctions érectiles : le citrate de sildénafil (Viagra®), le chlorhydrate de vardénafil (Levitra®), le tadalafil (Cialis®) et l'avanafil (Stendra®). Ils peuvent améliorer de manière significative la qualité des érections chez les hommes présentant une lésion entre T6 et L5.
    • Ces médicaments agissent pour augmenter le flux sanguin vers le pénis. Ils sont tous similaires en termes d'efficacité, mais ont des effets secondaires légèrement différents.
    • Certains médicaments agissent plus rapidement que d'autres; ils agissent dans les 20 à 120 minutes qui suivent la prise du médicament.
    • Les effets secondaires possibles comprennent les bouffées de chaleur, la congestion nasale, les maux de tête, les changements visuels, les maux de dos et les troubles digestifs.
    • Les effets secondaires peuvent être plus graves chez les hommes présentant une pression artérielle basse initialement.
    • Des interactions médicamenteuses peuvent également se produire avec certains médicaments contre l'hypertension.
    • Les hommes qui ont une ordonnance de nitroglycérine ne doivent pas prendre ces médicaments.
  • Dispositif d'érection sous vide (VED). Le VED est une pompe à vide qui provoque l'aspiration du sang dans le pénis afin de créer une érection. Pour ce faire, le pénis est placé dans le cylindre à vide et l'air est pompé hors du cylindre. L'érection est maintenue en plaçant un anneau de constriction autour de la base du pénis. Cet anneau empêche également les fuites urinaires qui se produisent parfois avec les lésions médullaires.
    • Un VED peut être difficile à utiliser pour les hommes ayant une fonction manuelle limitée en raison de leur LM.
    • Il existe un modèle à piles et un modèle à pompe manuelle.
    • L'anneau de constriction doit être retiré immédiatement après le rapport sexuel et des soins doivent être prodigués pour s'assurer qu'un VED ne provoque pas de rupture de la peau, en particulier dans les cas de sensation limitée du pénis.
  • Suppositoires urétraux. Les agents transurétraux, aussi appelés agents intra-urétrales, sont des médicaments insérés directement dans l'urètre (le tube par lequel vous urinez). Le seul suppositoire urétral approuvé par la FDA est appelé MUSE® (Medicated Urethral System for Erection), qui contient le médicament Alprostadil.
    • MUSE fonctionne en dilatant les vaisseaux sanguins du pénis, ce qui provoque une érection.
    • Les hommes doivent utiliser un préservatif lorsqu'ils ont des relations sexuelles avec une femme enceinte pendant qu'ils prennent ce médicament, car cela peut entraîner des contractions utérines.
    • Les effets secondaires les plus fréquents sont une sensation de brûlure dans l'urètre et une douleur dans le pénis.
  • Thérapie par injection pénienne. La thérapie par injection consiste à injecter des médicaments directement dans le pénis. Le médicament injecté permet d'augmenter le flux sanguin dans le pénis et de provoquer une érection.
    • La thérapie par injection utilise généralement une combinaison de deux ou trois médicaments prescrits par un prestataire de soins de santé, appelée « bi-mix » ou « tri-mix » en abrégé. Les médicaments les plus courants sont la Papavarine, la Phentolamine et l'Alprostadil. Cette formulation doit être fabriquée par une pharmacie spécialisée dans les préparations magistrales, qui fabrique la formulation telle que prescrite par un prestataire de soins de santé, et peut donc ne pas être disponible dans une pharmacie standard.
    • Les injections ne sont pas douloureuses, car le type d'aiguille utilisé est très petit.
    • La thérapie par injection pénienne produit généralement une érection dans les 10 minutes qui suivent l'injection.
    • Le médicament injecté doit être réfrigéré, ce qui peut rendre les voyages difficiles.
    • La plupart des formulations du médicament expirent dans un délai de 30 à 45 jours à compter du jour où le médicament a été fabriqué, après quoi le médicament peut ne pas être efficace.
    • Pour les hommes dont la fonction de la main est limitée, on peut apprendre à leur partenaire comment administrer l'injection.
    • Rarement, les patients peuvent avoir une érection prolongée qui ne disparaîtra pas. Dans ce cas, vous devez immédiatement consulter un médecin. Pour éviter cela, vous devez déterminer une dose sécuritaire avec l'aide de votre prestataire de soins de santé.
  • Implant pénien. Un implant pénien est une option de traitement importante pour les hommes souffrant de dysfonctions érectiles qui ne répondent pas aux médicaments ou qui sont insatisfaits des traitements non chirurgicaux (tels que les médicaments oraux, les dispositifs à vide, la thérapie par injection, etc.).
    • Pendant l'opération, les colonnes de force dans le pénis qui se remplissent normalement de sang pour créer une érection sont remplacées par deux cylindres qui fournissent la rigidité nécessaire pour produire une érection.
    • Il existe deux différentes sortes d'implants péniens, un dispositif semi-rigide (partiellement en érection à tout moment) ou gonflable (rempli de solution saline, gonflable à la demande). Discutez des risques et des avantages de chacun avec votre prestataire de soins de santé afin de déterminer l'option qui vous convient le mieux.
    • Un implant pénien est une procédure chirurgicale permanente qui ne peut être annulée. Il est donc important d'examiner toutes les options, les risques et les avantages avant de s'engager dans la chirurgie.

 

Infertilité

Plusieurs options s'offrent aux hommes atteints d'une LM qui souhaitent avoir des enfants. Toutes les options nécessiteront le recours à des techniques de reproduction artificielle telles que l'insémination intra-utérine ou la fécondation in vitro.

Lors de l'insémination intra-utérine, les spermatozoïdes lavés et concentrés sont placés directement dans l'utérus au moment de l'ovulation. Les spermatozoïdes doivent ensuite nager dans la trompe de Fallope pour pouvoir féconder un ovule. La quantité de sperme nécessaire pour l'insémination intra-utérine est plus importante que pour la fécondation in vitro et les spermatozoïdes doivent avoir une bonne motilité (capacité à se déplacer) pour pouvoir féconder et ovuler.

Lors de la fécondation in vitro, des ovules matures sont prélevés dans les ovaires et fécondés par le sperme en laboratoire. La fécondation in vitro peut être réalisée avec une quantité de sperme beaucoup plus faible, y compris les spermatozoïdes qui ont une faible motilité. La fécondation in vitro est généralement beaucoup plus coûteuse que l'insémination intra-utérine.

Les différentes options pour les hommes atteints d'une lésion médullaire et d'infertilité sont les suivantes :

  • Stimulation par vibration du pénis. La stimulation vibratoire du pénis est un moyen peu coûteux et efficace d'obtenir une éjaculation à domicile. Dans la stimulation vibratoire, un vibrateur est appliqué à l'extrémité du pénis et à la zone environnante, ce qui fait que les vibrations se déplacent le long des nerfs sensoriels jusqu'à la moelle épinière pour induire un réflexe d'éjaculation.
    • Elle a plus de chances de réussir chez les hommes dont la LM est supérieure à T10.
    • Une variété de vibrateurs et de masseurs sont disponibles. Les hommes atteints d'une lésion médullaire doivent rechercher un vibrateur spécialement conçu avec une puissance de sortie qui induira l'éjaculation tout en minimisant les problèmes de peau.
    • Pour les hommes qui manquent de sensations dans la zone génitale, il faut faire attention à éviter les ecchymoses, les saignements ou les ulcérations.
  • Électroéjaculation. L'électroéjaculation par sonde rectale est une méthode plus invasive que la stimulation vibratoire du pénis. Elle est généralement pratiquée sous anesthésie générale et consiste à placer une sonde électrique dans le rectum pour produire une stimulation électrique contrôlée afin d'induire l'éjaculation.
    • C'est un moyen relativement sûr et efficace d'obtenir un échantillon de sperme.
    • La motilité des spermatozoïdes est généralement meilleure que celle des spermatozoïdes produits par la stimulation vibratoire du pénis.
  • Extraction testiculaire de spermatozoïdes (TESE). Pour les hommes dont la stimulation vibratoire du pénis et l'électroéjaculation ne sont pas efficaces, le sperme peut être obtenu directement à partir du testicule en utilisant le TESE.
    • TESE est une procédure de 30 minutes qui peut être effectuée au bureau à l'aide de médicaments anesthésiants. Une petite coupure est réalisée dans la peau du scrotum et un morceau de tissu est prélevé sur le testicule.
    • Le tissu est inspecté au microscope pour confirmer la présence de spermatozoïdes.
    • Les spermatozoïdes sont ensuite conservés ou cryopréservés en vue d'une utilisation future dans le cadre d'une fécondation in vitro.
    • TESE peut ne pas réussir dans les cas où il y a un problème de production de sperme dans le testicule.

Sperme de donneur ou adoption. Pour les hommes qui n'ont pas assez de sperme pour être utilisés pour l'insémination intra-utérine ou la fécondation in vitro, il est possible d'utiliser du sperme de donneur (provenant d'une banque de sperme). Enfin, pour ceux qui ne veulent pas utiliser de sperme de donneur, l'adoption est une option.

Conditions connexes

Vessie neurogène

Normalement, la moelle épinière communique avec la vessie pour contrôler la miction. Lorsque la moelle épinière est blessée, elle interrompt le signal entre le cerveau et la vessie. Vessie neurogène est un terme utilisé pour décrire les problèmes urinaires chez les personnes qui ne contrôlent pas leur vessie en raison d'un problème cérébral, médullaire ou nerveux. Ceci peut résulter d'une variété de conditions incluant une lésion médullaire, le spina bifida, un accident vasculaire cérébral, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson et la maladie d'Alzheimer.

Les fonctions urinaires et sexuelles contribuent à la qualité de vie d'une personne. La fonction urinaire après une LM peut avoir un impact significatif sur la fonction et la satisfaction sexuelles.  Il existe plusieurs façons différentes de gérer une vessie neurogène en fonction du problème de stockage de l'urine dans la vessie ou de son évacuation. Discutez des options avec votre prestataire de soins pour élaborer un plan qui vous convienne.

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